08痞证案 [复制链接]

孟景春医案

痞证案

龚××，男，48岁，教师。

初诊：年7月8日。

主诉：胃脘胀，隐隐作痛，纳谷不思，食后胀满更甚，如是已有10年余。

现病史：经多次胃镜检查，均诊断为萎缩性胃炎，并伴肠上皮化生，HP（+），西医用三联疗法，但症状未见改善，反胃痛增加，食欲更差，后又转××医院中医治疗，给予养阴和胃理气等，症状未见改善而胀满加重，纳谷更差，刻诊，面*少华，神疲乏力，四肢清冷，纳谷不思，食后胀满更甚，整日无饥饿，便秘，常4～5天一次，但便不坚，质软而形细。

体征：舌质淡，苔白腻，脉濡软。

病因：

气虚

——病久

——隐隐作痛

——神疲乏力

——便秘质软

——面*少华

湿

——苔白腻

——脉濡软。

病位：

脾胃

病机：

久病脾虚湿阻，运化失司，湿阻中焦，胃阳被遏而不宣。

治法：健脾化湿，温阳理气。

处方：平胃散加减

生白术40g——健脾

制苍术10g川朴花10g陈皮6g广木香5g

白蔻仁3g（后下）——理气燥湿

熟附子3g淡苁蓉6g——温阳化湿

鸡内金10g焦神曲12g刘寄奴10g炒谷芽30g炒麦芽30g——消食

炙紫菀12g——配伍生白术通便

7剂

二诊：胃脘胀满已减，略有饥饿感，食后仍有胀满，口不渴，大便两天一行，量不多，苔白腻稍化，湿邪渐化，脾胃运化之机尚未来复，再以原方继进7剂。

三诊：纳谷渐增，已觉饥饿，食后已不胀满，大便两天一行，较通畅，舌苔白腻已化、舌质淡、脉濡。湿邪虽化、脾胃气虚未复，故仍觉神疲乏力，胸痞短气，再以补中和胃，佐以活血。

炙*芪20g生白术30g太子参12g熟附子3g

制苍术6g陈皮3g——理气燥湿

京三棱6g蓬莪术6g玫瑰花6g橘络6g——行气活血

炒谷芽30g炒麦芽30g鸡内金6g

7剂

四诊：纳谷渐增，届时饥饿，食后不胀满，神疲语言短气，亦有好转，并告知已恢复讲课，每天两节课。大便日行一次，舌淡已渐转红，脉渐有神，再以前方加白花蛇舌草20g、土茯苓20g、红枣6枚14剂

五诊：复查胃镜，轻度慢性胃炎，肠上皮化生消失，HP（一）。再以前方20剂量，加工做成丸剂，每次服12g、一天3次，饭前服，平时饮食还以清淡食物为主，适当辅以肉类、蛋类食物。此丸服完后各种症状基本消失。嘱以丸药香砂六君子丸，继续巩固疗效。

心得：

生白术配鸡内金是孟老常用于胃病见纳差、无饥饿感，食后胀满者的对药。

萎缩性胃炎的确定，在胃镜检查，必有白相为主，其所以是白相者，因该部血气不通所致，欲改善白相现象必须活血通络；而萎缩性胃炎之患，系素有气虚或阳虚者，故血之成瘀者，又由于气虚所致，故活血必须补气。气虚又在于胃，胃属中焦，因此补气必用参、芪、白术，活血用京三棱、莪术，此二药，张锡纯曾说过：‘味微苦，气微香，性微温，为化瘀之要药……其性非猛烈，而建功甚速，若与参、术、芪并用，大能开胃进食，调和气血。’故萎缩性胃炎，不论其为何种证型，但至恢复期，均以此五味药为基本方。

肠上皮化生的治疗专药，即白花蛇舌草和土茯苓，常用量为20～30g，但用时应于胃气来复后方可用之。所以在四诊时才开始使用。”

补充：

二参三草汤：*参、丹参、白花蛇舌草、仙鹤草、甘草。

单教授治疗慢性萎缩性胃炎总的治则可概括为益气活血、健运脾胃。在具体用药上，遵循“气血为人身立命之本”的宗旨，创二参三草汤。方中使用*芪、*参(或太子参)二药以益气健脾，扶正固本;丹参一味，活血补血为要，《妇人明理论》赞其“一味丹参，功同四物”，既可活血通络，又可养血生血，且丹参与*芪、*参相配，意在气为血之帅，使气充则血行，血行则瘀祛，共同起到益气生血、养血活络之功;白术、薏苡仁补中健胃，运脾燥湿;仙鹤草为吾师治疗脾胃病的必备之品，其能健胃补虚、清热止血，《本草镜》谓其可“下气活血，理百病，散痞满”，《本草纲目拾遗》云其能“消宿食，散中满，下气，疗吐血各病，翻胃噎嗝”;白花蛇舌草可清热解*，现代药理研究发现该药可抑制肠上皮化生，防止萎缩性胃炎恶变，正所谓“防患于未然”，体现了吾师“治未病”的思想，此外白花蛇舌草还可抑制肿瘤细胞的增殖、浸润，临床应用又体现了吾师“既病防变”的思想;甘草缓中，兼以调和诸药。方虽8味，但效专利宏，临床上对于久治不愈之萎缩性胃炎，常可出奇制胜。