邓铁涛医案赏析 [复制链接]

1、浅表性萎缩性胃炎

吴某，女，47岁。

初诊：年3月9日。

病史：患胃病30余年，近3个月加剧，纳呆消瘦，间歇性呕吐，某医院作纤维胃镜检查诊断：浅表性萎缩性胃炎及十二指肠球炎、胃下垂。经治疗未见好转。入本院后经补液、解痉止痛、镇静、消炎等治疗，呕吐止，继以助消化药后渐好转，能进半流质食物，但每日进食只一两左右，故体重仍在下降，几个月来共减重12公斤。于3月9日来诊。

诊查：诊见面色*滞少华，唇黯，舌黯嫩、齿印、舌边有瘀点瘀斑，苔剥近于光苔，只于舌根部尚有疏落之腐苔，脉左弦细，右虚寸弱尺更弱，低热，大便7天未行，背部夹脊有多处压痛点。

辨证：此乃气阴大虚，胃失煦养，血失鼓动，瘀阻脉络之候。

治法：治宜补气健脾和胃，养阴救津，佐以活血通络，兼退虚热。

处方：太子参24克，云苓12克，淮山药12克，石斛9克，小环钗9克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），麦芽18克，甘草5克。

另：参须9克，每周炖服1次。7剂。

二诊：3月15日。低热退，精神较好，食量稍增，唯大便尚秘结难排，面色由*滞转稍有润泽，唇黯，舌嫩色黯，苔薄白（中根部），舌边见瘀斑，脉右细弱，左细而弦，稍滑缓。病有起色，治守前法，于前方中加白术9克，火麻仁18克，另炖服参须9克，每5天1次。

三诊：3月22日。又见低热，开始有饥饿感，大便仍靠开塞露始能排出。舌嫩胖色黯，舌边有瘀斑，苔薄白润，脉缓细弱，右稍弦。

处方：太子参30克，云苓12克，淮山药18克，石斛18克，小环钗9克，丹参15克，鳖甲30克（先煎），麦芽18克，百合15克，甘草4.5克。

另：炖服参须9克，每4天1次。7剂。

四诊：3月29日。头痛头晕，月经来潮已3天，翌日将净；胃纳转佳，每餐能尽半两米饭；唇黯稍淡，舌黯嫩，瘀斑稍减少；苔薄白，尖部少苔；脉细数，右稍弦。

照上方加百合24克、炙甘草6克，去丹参（因月事未完），并嘱从第4剂起加丹参18克，百合加至30克，连服10剂。

仍4天炖服参须9克1次。

五诊：4月12日。体重比入院后最低时（41公斤）增加3公斤多，有饥饿感，面色转好，面部较前饱满。舌黯，白苔复长，舌边瘀斑减少，脉细稍弦。

处方：太子参30克，云苓12克，淮山药18克，小环钗18克，龟板30克（先煎），百合30克，素馨花6克，麦芽30克，丹参18克，大枣4枚，炙甘草6克，7剂。

六诊：4月18日。病况继续好转，4月15日作纤维胃镜检查：慢性浅表性溃疡（已非萎缩性胃炎）。活检亦为慢性炎症细胞。舌质淡黯，苔薄白（全舌有苔），舌边瘀斑缩小，脉缓稍弦。

处方：照上方小环钗改为15克，百合24克，丹参15克。共服半个月。

七诊：5月3日。患者自觉良好，每天可食3～4两米饭，面色转润，颧部仍黯。唇淡，舌质淡嫩，有瘀斑，但色变浅，苔薄白，脉左细右稍弦。

处方：太子参30克，*芪15克，云苓12克，白术9克，淮山药18克，龟板30克（先煎），小环钗12克，丹参15克，麦芽30克，大枣4枚，甘草5克。

病者带药出院，继续到杭州疗养半年后恢复工作。追踪观察7年余，未见反复。

〔按语〕从中医辨证角度来看，余认为萎缩性胃炎实为本虚标实的虚损病。本病之虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液，此为病发的前提和本质。其病机的成因则多由烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气，损伤阴液；亦有因长期饮食失节，缺少调养，致使后天损伤；亦可因先天不足，后天失养，大病失调所致。本病之实，多为虚损之后所继发，脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；瘀阻湿郁加之阴液亏损，则易引致虚火妄动，此为三。在治法上，补脾气，养胃阴，是治疗之根本。但标实不除，不能很好地固本，所以活络祛瘀，除湿化痰，清退虚热，亦是不可忽略的重要措施。

上述病例，胃病30余年，长期处于紧张的工作之中，所谓劳倦伤脾是造成脾胃虚损的病因；纳呆，消瘦，体重下降，面色*滞，唇黯，舌淡嫩，齿印，脉虚弱，胃下垂，是脾脏阳气亏虚的证候；舌苔光剥，呕吐，脉细，是胃之阴津亏损已甚的外候；胃脘疼痛，上腹及背部夹脊压痛，舌边见瘀斑，是脉络瘀阻的见证；低热，大便秘结，脉弦，乃阴虚夹有虚热之故。处方用太子参、云苓、淮山药、麦芽、参须、甘草以培补脾胃，健运其气；用石斛、小环钗、淮山药急救已伤之胃阴；用丹参、鳖甲益阴活络、通脉祛瘀兼清虚热。本证以虚损为本，瘀热为标，故遣方用药以培元气救阴津为主，祛瘀清热为辅，方与证合，故能建功。

此病是伤于后天，消化吸收之功能甚差，故培补不能急于求成，骤投大温大补之厚剂，不然只能滞其胃气，灼其胃阴；救护胃阴亦不能过于滋腻，以免壅阻脾脏阳气的恢复；活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳。笔者认为：治疗本病时，培元宜用太子参、淮山药、云苓、炙甘草等，虽补力不及*参、*芪，但不会滞气助火，再反佐以麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差、胃阴已伤的本病患者是恰到好处的。余在使用参须时是颇有考虑的，脾胃大虚，不求助参力不行，故选用补力稍缓之参须，并根据脾胃渐复的情况逐渐加密投药次数，不图急功，俟其胃阴渐复元后再用*芪。至于救胃阴，特别是舌苔光剥者，石斛、小环钗、淮山药最为相宜；活络通瘀，清降虚热，丹参配鳖甲较为妥贴；至于化湿浊，宜选用药性较平和之扁豆、云苓、鸡蛋花、麦芽等，切忌用温燥之品，因为易伤元气与胃阴，胃阴不复，病机不转，则犯虚虚之弊。

患病日久，“穷必及肾”，损及他脏，脾胃属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，故治疗时不能忽视与肝肾肺的关系，于适当之时加调养肝肺肾之品。本病例在治疗中曾用素馨花、龟板、百合等品，就是根据这一思想。

曾伟峻发表于-6-:44:58

2、乙型脑炎

蔡某，男，7岁。初诊：年7月9日。（医院会诊）

病史：发热已5天，今早体温极高（40.3℃）。

诊查：面红唇赤，口渴，神志模糊，间有抽搐。舌苔厚*，脉滑数。

辨证：证属暑温。

治法：清热化湿开窍。

处方：生石膏60克（先煎），知母9克，甘草3克，石菖蒲1.2克，连翘12克，银花15克，芦根12克，花粉12克，滑石15克（先煎）。

紫雪丹1支，分2次隔3小时服1次。

二诊：7月10日晨。热度略低（39.6℃），其他症状如前。

处方：生石膏60克（先煎），滑石24克（先煎），川连4.5克，芦根30克，知母9克，甘草3克，花粉12克，全蝎3克，连翘12克，石菖蒲1.2克，双钩藤7.5克，金银花15克。

安宫牛*丸1粒，至宝丹1克，两药合作3次服，每隔2小时服1次。

三诊：7月10日午。前服汤药1剂，证无大变化，继予下方药服之。

处方：淡竹叶12克，甘草3克，知母9克，生苡米12克，生石膏60克。

另用冬瓜、莲叶、生苡米煎汤作茶。

四诊：7月11日。热略退，面赤唇红，手指微有蠕动。舌质深红，苔*白，脉滑数。

处方：生石膏60克（先煎），生苡米12克，知母9克，甘草3克，淡竹叶12克，石菖蒲4.5克。

至宝丹1.8克，分3包，每3小时服1包。冬瓜、莲叶煎水作茶。

五诊：7月12日。热退，面微赤唇红，嗜睡，神志未完全清醒。舌苔*，脉数。

处方：*芩9克，金银花12克，菖蒲4.5克，*连4.5克，西瓜皮15克，竺*9克，竹叶9克，连翘9克，滑石15克（先煎），鸡内金9克。

至宝丹1克，分两次服。冬瓜、莲叶、苡米煎汤作茶。

六诊：7月13日。热退，眼赤，神志较清醒，不大便数日。舌苔*较前薄，脉数。

处方：西瓜皮15克，谷芽9克，天竺*9克，鸡内金9克，*芩9克，竹茹9克，枳壳4.5克，土银花9克，元明粉9克（冲服），甘草3克。

冬瓜、莲叶、苡米煎汤作茶。

七诊：7月14日。已无发热，神志较清醒，眼赤减退，未下大便，舌苔薄*，脉数。

处方：西瓜皮15克，冬瓜仁30克（打），甘草3克，土银花9克，*芩9克，苡米12克，谷芽15克。

八诊：7月15日。神志清醒，唯神疲肢怠，已大便，胸出白!，舌微有*苔，脉滑数。

处方：冬瓜仁30克，生苡米13克，甘草3克，云苓15克，淮山药12克，鸡内金9克，花旗参4.5克（另煎）。

是日下午5时半针足三里、合谷（双）。

九诊：7月16日。神志清，唯神疲肢怠，胃纳不爽，胸部白!稍退。舌苔微*，脉滑数。

处方：花旗参4.5克（另煎），苡仁12克，云苓15克，淮山药15克，甘草3克，西瓜皮12克，冬瓜仁24克（打）。

十诊：7月17日。神志清晰，白!已退，仍疲倦，不思食。舌苔微白，脉略数。

处方：花旗参4.5克（另煎），生苡仁24克，淮山药15克，云苓9克，南豆花6克，谷芽9克，甘草1.5克，竹叶6克。

十一诊：7月18日。神志好，能起床步行，二便如常。舌苔白薄，脉略数。

处方：生*参30克，白芍9克，云苓25克，淮山药24克，甘草6克，谷芽6克，鸡内金9克。

观察3天，病愈出院。

〔按语〕

年，广州地区出现乙型脑炎，根据治疗过程中的观察，它同年石家庄流行乙型脑炎（偏热）、年北京市流行乙型脑炎（偏湿）都不相同。石家庄流行者偏热，故治疗以大剂清热为主；北京者偏湿，所以以化湿浊为主。而此次广州流行乙型脑炎之前多雨，发生之时天气极热，所以发病一般多表现为热盛湿伏，所谓外邪热盛而内有伏湿，这是中医辨证所不能忽视的。

从上述病例及同期治疗的其他病例来看，以白虎汤去粳米，加苡米或其他清暑去湿药，如西瓜皮、鲜荷叶、冬瓜、淡竹叶等适用于发热前期，容易退热和减轻症状。后期昏迷抽搐，则量度症情而使用牛*丸、紫雪丹和至宝丹。至于热盛生风或热极者宜酌用犀角、羚羊角，或以羚羊角骨代羚羊角，亦可收到一定功效。熄风则重用石决明。湿气留连中焦气分，应注意其脉象，见有虚象，应加入人参以固气，但湿脉亦似虚象，其间宜细辨。后期宜及时固脾，因湿乃脾土之邪，及时固土，则四肢健运；气足脾旺，可以减少后遗症而加速体力的恢复。但应注意用得其时，否则助邪。

清代医家叶天士说：“或透风于热外，或渗湿于热下；不与热相搏，势必孤矣。”这是指导温病治疗的至理名言！而清代医家王孟英加以发挥说：“或遇阴雨连绵，湿气感于皮毛，须解其表湿，使热邪易外透而解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。其夹内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏，则易解也。”推之则外风宜透达于外，内风宜降熄于内，则热势孤而得清，暑温亦不例外也。