张喜奎杏林耕读传薪录发热医案一则 [复制链接]

王某，女，农民，56岁。年9月10日初诊。

主诉：发热一月余。

病史：患者于1月前因农作劳累汗出冲凉后，继而出现发热不退，体温波动于37.6～38.7℃，在当地诊所治疗乏效。于年8月20医院住院治疗，先后进行全身各项检查，除血沉21mm/h，抗核抗体弱阳性，其余均为阴性，按发热待查，给予对症施治无明显效果。9月初体温呈现升高，经医生建议转院，患者及家属专程来吾师处寻求中医治疗。刻诊：患者全身发热，晨起身冷恶寒，继而发热，至午后发热更甚，体温最高达39.2℃，至半夜汗出，发热始退，体温降至37.3℃左右，自觉身困，伴有口苦口干，寐差，纳食不馨，二便尚调。舌尖红，苔薄白，脉弦数。

处方：柴胡桂枝汤合生脉饮加减。

柴胡20g*芩12g姜半夏12g

太子参20g桂枝15g白芍15g

天麦冬各9g五味子9g　甘草5g

连翘20g金银花20g陈皮12g

×7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。

二诊（.9.17）：患者诉服药3剂后发热即减退，后虽有反复，但体温明显较前降低，波动于36.8～37.5℃之间，昨日热又作，现症见：微恶寒，口苦及身困减轻，仍有汗多，口干渴，舌尖红，苔薄白，脉稍数。予上方柴胡改为12g，加青蒿20g、秦艽20g、鳖甲18g（先煎）、鲜铁皮9g，续进7剂，煎服法同前。

三诊（.9.24）：患者诉服药后热退，体温已降至正常。食欲增进，睡眠质量明显提高，仍觉身困，胃口不佳，晨起稍有口苦口干，舌脉同前。续以上方去连翘，加谷麦芽各12g，再进7剂后，诸症消失，发热未再发作，病告痊愈。

按语：此案当属中医“内伤发热”范畴，患者缘于初起汗出感寒未及时得到有效治疗，部分外邪潜入少阳，形成太阳少阳并病之证。患者仍有恶寒、发热、汗出等症，乃是表邪未解；邪气未除，有内传之机，入里化热，邪结少阳，少阳主气机疏泄，枢转不利，故见先寒后热；少阳郁热化火，耗伤气阴，肢体不荣，故见口干口苦、身困乏力；邪火扰神，故夜寐不安；木郁乘土，致脾胃运化失司，故见纳食不馨；结合舌脉，四诊合参，辨为邪郁少阳、营卫不和，气阴亏耗之证。

《伤寒论》条“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本案病机与之部分相似，故吾师投以柴胡桂枝汤和解少阳、调和营卫；此外，本案亦有气阴不足之象，故合生脉饮益气养阴，实为妥切。方中柴胡味苦微寒，具疏泄、升散之性，重用以和解少阳、解郁退热，为少阳经之主药；*芩苦寒，清少阳邪热，与柴胡配伍，外透内泄，祛邪外出；姜半夏和胃降逆；桂枝辛温，宣发卫阳，解肌发表；白芍酸寒，收敛营阴之液，二者相辅相成，桂枝得芍药则汗不伤阴，芍药得桂枝则敛阴不留邪；五味子生津敛汗，《本草备要》言其：“敛肺气而滋肾水，益气生津，退热敛汗”；易生脉饮原方人参为太子参，配合天麦冬、五味子养阴益气；甘草不仅助太子参益气扶正以御邪内传，并取“甘守津还”之意以复津液，兼可调和诸药；连翘、银花清热解*，清透邪热；同时配伍陈皮理气和中，以复脾运；诸药合用，则少阳枢机得转，营卫调和得当，气阴亏损得补，则热可降矣。

二诊之时患者热减，余症皆缓，然汗多，口干口渴。效不更方，于上方减柴胡量，加青蒿、秦艽，此二药善透伏热，达邪外出；鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，吴瑭言：“鳖甲入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪”；并予鲜铁皮益胃生津，滋阴清热。三诊之时热退身凉，诸证皆缓，虑上方中寒凉药较多，易伤脾胃，且今热退，故去连翘，予加用谷芽、麦芽开胃健脾，以转脾机。本案方机相符，用药与病情病机丝丝入扣，故用之辄效。

免责声明：本平台所发布的内容归相关权利人所有。我们分享此文的目的是传播和学习交流中医。中医治病讲究辨证论治、因时因地因人制宜，本平台所涉及的方药切不可盲目引用。