张喜奎杏林耕读传薪录48慢性肾功能不全 [复制链接]

房某某，男，40岁。.1.06初诊。

主诉：发现血压升高2年，肌酐升高8月。

现病史：患者2医院体检，发现血压升高，最高测量值达/mmHg，诊断为高血压病。后未规律服药，平素血压控制较差，收缩压波动在-mmHg。8个月前因腰酸乏力就诊于福建医大附一，查肾功能示肌酐升高，予中成药口服，未见改善。近期复查，肾功能示：肌酐umol/L（参考值57-97umol/L）、肾小球滤过率77ml/L，尿微量白蛋白21.5mg/L（参考值0-19umol/L），泌尿系彩超示：双肾皮质回声稍增强。西医诊断：慢性肾脏病2期，考虑高血压性肾损害可能。今日特来求诊。辰下：腰酸而软，面色晦暗，手足不温，胸闷不舒，纳差，舌淡苔白，脉沉。

处方：大*附子汤加减。

大*6g(后入)炮附子9g(先煎)*芪20g

白条参9g(另炖)茯苓12g杜仲12g

陈皮12g石韦12g山楂20g

×14剂，水煎服，日1剂，早晚餐后40分钟温服。张师告知患者服药期间若出现排便次数增多，属药后正常情况，无需惊慌，继续服药；并嘱其禁食豆类及豆制品，注意饮食起居调护，避免劳累。

二诊（.1.20）：患者药后大便1次/日，腰酸有所缓解，手足稍温，仍时有胸闷，纳差，夜尿频多，尿中见泡沫，舌淡苔白，脉沉。

处方：大*附子汤加减。

大*6g(后入)炮附子9g(先煎)*芪20g

白条参9g(另炖)茯苓12g泽泻12g

谷芽12g麦芽12g鸡内金15g

芡实15g金樱子15g

×7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

三诊（.1.27）：患者药后大便1次/日，近日时感胸闷，夜尿频多，3～4次/晚，尿中见泡沫，舌淡苔白，脉沉弦。予上方*芪改30g，加益智仁15g。

×21剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

四诊（.02.17）：近日气温骤降，患者血压升高，波动较大，时有头晕头痛，伴头胀不舒，余症皆缓，舌淡苔白，脉沉弦。

处方：大*附子汤加减。

大*6g(后入)炮附子9g(先煎)*芪20g

白条参9g(另炖)茯苓15g陈皮12g

芡实15g益智仁12g牡蛎30g(先煎)

鳖甲18g(先煎)

×21剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。

五诊（.3.10）：患者述药后诸症皆除，近日肾功能复查结果已转为正常，肌酐86umo/L、尿素氮4.72mmol/L。继续予上方7剂巩固疗效，嘱西药控制好血压，定期复查肾功能并门诊随访。

按语：患者高血压病日久，平素血压控制不佳，继而发现肾功能异常，肾小球滤过率下降，考虑慢性肾脏病由高血压引起可能性大。慢性高血压肾病迁延不愈，少阴寒化渐深入至厥阴，此乃厥阴阳虚浊逆之证。久病失治，肾阳亏虚，命门火衰，腰为肾之外府，腰府失养，故腰酸而软；肾主色黑，肾阳虚衰不华于面，故见面色晦暗；少阴寒化日久，病渐深入厥阴，厥阴在脏为肝与心包络，主疏泄与温煦之功，《伤寒论》厥阴病篇所说：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷是也”，病在厥阴，疏泄失常，阴阳之气不相顺接，加之原有肾阳衰败，阳气难以达于四末，故见手足不温；厥阴与少阳相表里，肝主疏泄，病在厥阴，疏泄失常，表里俱病，故少阳枢机不利，三焦壅滞不畅，气机升降失常，上焦失宣，心肺不振于上，故见胸闷不舒；中焦不运，湿浊内阻，气机壅滞，纳化无能，故见纳差；浊邪内阻，蕴而成*，见血中肌酐升高。

四诊合参，张师投以大*附子汤加减化裁。大*附子汤出自《金匮要略》，原方有温经散寒，通便止痛之功效，为温下之祖方。师随症加减，治以温阳益肾、通腑降浊、化*袪瘀。方中附子大辛大热，走而不守，扶助阳气，通利三焦，散其寒邪，利其水湿，使命门之火得生，相火得旺；大*直入肠胃通腑泄浊，祛邪则安自正，现代药理研究，大*有降低肌酐的作用；*芪、白条参为补气要药，合附子充阳气，助大*荡涤积滞，且*芪补气涩关，固纳肾中精微；茯苓淡渗利水，辅以石韦清热利水，祛除邪*；杜仲补益肾气；患者纳差则气血生化乏源，正气愈衰，加以陈皮、山楂健运脾气，中焦之气畅则三焦得通。

二诊时，患者腰酸、手足冷稍缓，仍有胸闷，此为病在厥阴，湿浊阻滞，疏泄失常，三焦气机不畅所致，故易石韦为泽泻，其为利而兼清之品，茯苓得泽泻，则祛除湿浊之力大增。《素问?六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，《诸病源候论》云：“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”，患者夜尿频多，尿中见泡沫，此为肾阳不足，肾关封藏、固涩失司所致。《本草新编》云：“芡实不特益精，且能涩精补肾”，故加芡实，金樱子收涩肾关，固涩精微。患者纳差，改陈皮、山楂为谷麦芽、鸡内金健运脾气补后天之本，使正气得复。

三诊时，患者诉夜尿频多，3～4次/晚，小便见泡沫，张师加予辛温之益智仁，温肾固精缩尿，将*芪加量至30g增强补益中气，升阳摄精之力。

四诊时，患者诉头晕头痛，伴头胀不舒，诸风掉眩皆属于肝，因足厥阴肝主疏泄，病在厥阴，气机不畅，肝气郁结，肝阳上亢，故见头胀痛不舒，脉沉弦。厥阴病常虚实并见，脑为髓海，肾精不足，精虚无以生髓，髓虚不能充脑，脑失所养，故同时伴见头晕。故张师加予生牡蛎、鳖甲，平肝潜镇上亢之虚阳。泽泻性寒功于渗利，久用清利之品则阳气愈伤，故去之。夜尿次数已减少，故去金樱子；易谷麦芽、鸡内金为陈皮，以运脾理气。

五诊时患者诸症悉除，复查肾功已转为正常，张师嘱其应控制好血压，避免波动，并定期复查肾功能。

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