基础知识腹部平片的结构要点 [复制链接]

腹部平片的正常解剖结构

任何普通X线摄片都一样，只有5个主要密度需要区分，其中4个是自然色的：黑色多是气体，白色为钙化结构，灰色代表软组织，稍微暗灰色代表脂肪（因为它吸收极少的X线）。金属物质表现为一个强烈的亮白色。结构轮廓的清晰度取决于这些物质密度的不同。胸片上很容易看出来肺组织与肋骨的反差，正如黑色气体对白色含钙的骨骼。这些差异在腹部X线摄片上是不太明显的，因为有很多结构类似的密度，主要是软组织。腹部平片系统的论述将有助于避免错误的解释。腹部X线平片的判读取决于对肠气形态和实质器官轮廓的评价，取决于对腹部钙化灶的寻找和对骨盆的整体观察。小肠和结肠肠道气体模式区分是非常困难的，固体粪便的存在，肠道分布、口径、黏膜的模式有利于判断一个特定的肠循环是胃、小肠还是结肠。固体粪便的存在提示大肠，这个可以依据不完整的结肠袋环穿越结肠气体的影子而辨别出来。结肠袋通常存在于降结肠和横结肠中，但不存在于脾曲和降结肠。小肠的环状襞彼此很接近，横向围绕整个小肠。肠道膨胀时回肠末端可以变得光滑，这使得小肠和结肠区分更加困难。小肠梗阻时通常中心较多弯曲，且相比大肠曲率更大。小肠最大直径是3.5cm在空肠，而回肠2.5cm。在片子上横结肠的最大直径是5.5cm，盲肠的最大直径9cm。实质器官、肝脏边缘、肾脏轮廓、脾尖都可以显示出来。

应该首先看肠道气体的量和分布（管腔内的气体），肠道气体分布存在着相当大的正常变异。患者直立位拍摄的腹部平片上，在片子的左上象限见胃内气泡是正常的。气体也通常出现在大肠内，最明显的是横结肠和直肠。小肠和大肠也可以区分，当肠膨胀时通过不同的黏膜标记更容易辨别，小肠有环状襞横向覆盖小肠壁，大肠有结肠袋横跨在部分肠。这些特征对于异常的腔内气体是非常重要的。偶尔，正常情况下可以看到小肠液平，在肠道内粪便显示“斑点”外观，这被视为灰色密度的混合物，代表气体、液体、固体混合物。

肠腔外的气体一定是不正常的。在右侧的膈膜下可能会看到最大体积的气体：内脏穿孔后即可发生，称为腹膜腔内气体。括约肌切开术或胆管手术后气体出现在右上象限胆管是一个“正常”的发现，但它表明胆管和肠道之间存在瘘管。我们必须清楚门静脉内的气体，因为看起来与胆管内气体非常相似。门静脉内的气体总是病理性的且经常是致命的，它可以发生在缺血性状态下，如中*性巨结肠，此时伴随着肠壁内气体出现（腔内气体）。

钙化见于各种正常和异常的结构中，且随着年龄增长也更常见。钙化需要鉴别和解剖定位，在一些位置上（例如血管钙化）很常见且多为良性。血管钙化在主动脉、左上腹脾动脉及骨盆中可见。腹主动脉瘤通常低于L2椎骨，钙化可以使之明显且可以粗略地推算内部直径。腹部超声需要用于准确评价并确定手术或随访的必要性。子宫肌瘤可以成为钙化。

肾盂肾盏结石钙化多位于肾和输尿管周围。右上腹部的钙化胆结石或钙化（瓷的）胆囊少见。胰腺位于T9至T12水平，钙化出现于慢性胰腺炎可以显示整个腺体的轮廓。

在骨盆区域，膀胱结石偶尔可以出现，膀胱结石通常很大而且多。还可能出现膀胱肿瘤的钙化，血吸虫病可能产生膀胱壁钙化。

骨盆钙化的其他原因包括静脉石、钙化子宫肌瘤，以及较少见的卵巢畸胎瘤内的钙化，其内还可能含有牙齿和毛发等很少见钙化。

对软组织的观察主要是为了评价腹部主要脏器的轮廓肝脏是位于右上腹部，向下延伸范围不定。右叶尖端可以延伸至右肾下方，此属于正常变异，称之为“Riloweredel叶”。脾在常人中可以直观化（特别对于瘦弱人）。它向左下边扩大。我们通常可以确定腹膜后腔内肾脏和腰大肌的阴影。肾脏位于T12到L2椎骨区域的侧中线上（鉴别椎骨的有用的方法是最低的一个游离肋骨是T12，此处可以作为一个参考点）软组织肿块或脓肿在X线片上需要鉴别。由于气体和坏死组织的存在，脓肿一般呈现非均匀密度。块状病变通常是软组织密度且将取代肠道气体阴影。对骨骼的评价需要评价脊柱和骨盆的骨病理过程。骨关节炎经常影响到椎体，还有股骨和髋臼等髋关节的组件。佩吉特病（Pagetdisease）也需要鉴别，通常见于沿着骨盆的髂耻线上。骨骼检査还应该包括骨折检査，尤其是老年人轻微的股骨颈骨折。脊柱和骨盆也是转移性癌症的常见部位，脊柱可以看到经典的“椎弓根缺乏”。

对伪影应该有正确地识别，这些可能是医源性（卫生保健专业人员放置的）、偶然性（患者或者其他人放置）、投影性（仰卧位或俯卧位时拍摄腹部X线片，但出乎意料地投射在腹内）。医源性的有外科小夹钳、子宫内避孕器、肾或胆管支架、主动脉腔内支架、下腔静脉滤器；意外的发现包括子弹或直肠中的物体；投影发现包括睡衣扣子、口袋里硬币或身体穿饰。