病例提供
张 洁
上海交通大学医学院
医院
一例患者拟行开腹子宫肌瘤切除术，患者平素体健，手术顺利，但在术后患者颈部暴露时发现颈前正中巨大肿块，且质地坚硬，活动度不佳，麻醉科医师与手术医师初步断定其为“血肿”，判断是否正确？“血肿”是否与麻醉操作有关？
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病例讨论
苏殿三教授
上海交通大学医学院医院
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病例摘要
患者，女性，49岁，身高cm，体重65kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级
主诉：子宫肌瘤进行性增大4年，经期缩短伴尿频2月
既往史：患者平素体健，甲状腺结节史，否认其余系统疾病史和特殊药物服用史；青霉素、磺胺类、甲氧苄啶类过敏史；阑尾切除术和痔疮手术史。
入院体检：宫体可触及一直径9cm的肌瘤
颈部B超（年8月）：甲状腺外形增大，右叶前后径21mm，左右径32mm；左叶前后径21mm，左右径30mm，岬部厚度4mm，回声增粗；甲状腺双叶多发结节，右侧最大18×12mm，左侧最大10×4.5mm；右叶结节伴环形钙化，大小约3×3mm；双侧颈部未见明显肿大淋巴结图像；双侧甲状腺区未见异常
术前检查：甲状腺功能检查总三碘甲状腺原氨酸（TT3）偏低（表1），其余未见明显异常
表1术前甲状腺功能
术前诊断：多发子宫平滑肌瘤；甲状腺结节
拟行手术：开腹子宫肌瘤切除术
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手术麻醉经过
11:50
入室，生命体征正常。
12:00
试行右侧颈内静脉穿刺失败，改行左侧颈外静脉穿刺顺利，动脉穿刺顺利。
12:10
麻醉诱导：甲强龙、咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵。
12:40
手术开始，麻醉维持：七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵。
14:50
术毕，患者生命体征平稳。患者颈部暴露时发现颈前正中巨大肿块，触之质地坚硬，活动度不佳，颈部皮肤无明显瘀斑，急查血气分析（表2）。
表2血气分析
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深入思考
问题1
?
患者术后颈部肿大的原因
有哪些？
血肿
甲状腺肿大
苏殿三教授：由于肿块质地坚硬，并且是开放手术，首先排除皮下气肿。唯一可能涉及颈部的麻醉操作就是颈内静脉穿刺，初步考虑为血肿，此时应立即进行超声探查。张洁：在行右侧颈内静脉穿刺的过程中，未探及血管，并未误穿动脉，左侧颈内静脉穿刺非常顺利，应该都不会造成明显血肿，术毕皮肤也无任何瘀斑。另外，术中患者生命体征平稳，手术顺利，出血量不大。对“血肿”形成感到疑惑。
问题2
?
该患者术毕能否拔管？
张洁：当时手术医师与麻醉科医师共同认为是“血肿”，由于肿块较大，且质地坚硬，考虑气道压迫，未予拔管。苏殿三教授：不拔管是正确的，但是肿块的原因未明，需要尽快明确。5
术后转归
麻醉处理：考虑肿块可能会压迫气管，再次给予甲强龙40mg静注，带管入重症监护病房（ICU），即刻行床旁B超检查。
17:00
请超声科会诊，超声探查显示：颈部中央气管上方见混合性回声团块；左右径90mm，前后径40mm，上缘达颌下，下缘位于胸骨后方，压迫气管及颈部血管，双侧颈部淋巴结显示不清。
18:03
行颈部平扫，报告未出。ICU医师、放射科医师怀疑血肿可能。ICU处理：患者体温36.8℃，生命体征平稳，呼吸机辅助通气；再次给予甲强龙40mg静注以及硫酸镁外敷消肿；常规给予术后抗生素；头颈外科会诊。翌日颈部平扫报告提示：双侧甲状腺增大伴密度欠均匀；双侧颈部淋巴结显示不清。
术后18小时
患者颈前部已变软，肿块基本消退，颈部皮肤无明显张力，无瘀斑；待患者意识清醒，自主呼吸指标正常，肌力恢复良好，脱机观察半小时无殊后拔除气管导管，拔管后动脉血气分析结果正常。体温最高为38.1℃，其余生命体征平稳，观察24小时后转回病房，体温平，无颈前区压痛。
术后第2天
颈部平扫显示：双侧甲状腺增大伴密度欠均匀，较术后当日所示范围明显减少（左右叶左右径均为20mm，前后径25mm）；颈部皮下轻度水肿。
术后第3天
再次行甲状腺功能检查（表3），游离三碘甲腺原氨酸（FT3）偏低。
术后第6天
红细胞沉降率（ESR）51mm/L。
表3术后第3天甲状腺功能
多学科讨论：该患者术后当天的巨大颈前部肿块质硬，活动度不佳，且压迫气管及颈部血管，经过共mg甲强龙静注、抗生素治疗和药物外敷后，24小时内患者颈前部变软、肿块基本消退且顺利拔管；术后发热，肿块明显消退后热平；FT3降低，ESR增快。结合病例影像学表现及治疗转归情况，倾向于考虑为亚急性甲状腺炎（SAT）的急性发作。
SAT是甲状腺的一种自限性炎症性疾病，病因尚未完全阐明，与病*密切相关，男女发病率之比1∶3~1∶6。全身麻醉下突发SAT，临床鲜有报道。有报道化疗药物、治疗风湿性疾病药物、流感疫苗、甚至碘造影剂和地卡因表面麻醉后都会诱发SAT，但该病例何种因素诱发SAT仍令人困惑。
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知识点回顾
SAT临床表现及诊断
SAT的四大临床症状为疼痛、肿大、甲状腺*症、发热。典型者整个病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症，中期伴甲状腺机能减退症以及恢复三期。诊断：①急性起病、发热等全身症状；②甲状腺疼痛、肿大且质硬；③ESR显著增快；④血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病。SAT患者穿刺活检有巨细胞存在。
SAT鉴别诊断
SAT不同时期其临床表现及化验检查各异，有的以单一症状突出，极不典型，易造成误诊、误治，其初诊误诊率在15%~50%，误诊病种前三位为上呼吸道感染、甲亢及甲状腺瘤，也有误诊为甲状腺癌而行手术治疗的。可见，SAT的鉴别诊断至关重要（表4）。SAT治疗包括减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响。轻型患者给予非甾体类抗炎药物；病情严重者使用糖皮质激素；长期甲减者使用甲状腺激素。
表4SAT鉴别诊断
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麻醉管理总结
该病例提示我们对于术后突发颈部肿块患者，需要注意以下要点：①肿块形成的原因：经过此病例的回顾，给我们的启示是对甲状腺疾病引起颈部肿块的重视度；②诊断思路：除常规的B超和CT等，条件允许情况下，肿块穿刺活检应是诊断的金标准；③处理：对于颈部巨大肿块应严格掌握拔管指征，应结合实验室检查，患者状态等综合评估，拔管时密切观察患者，随时做好再次插管的准备，必要时行气管切开术；④患者为何会在短时期内诱发急性的甲状腺肿大的原因仍有待商榷，对于亚急性甲状腺炎等甲状腺疾病应加强认识和理解。
图甲状腺肿大程度分级
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